Παιδοχειρουργική Ογκολογία

Χειρουργική Ογκολογία Παίδων: Άλλη μία εξειδίκευση;

Ξεκινώντας με μια ιστορική αναδρομή από τις απαρχές της παιδιατρικής ογκολογίας κάπου στα τέλη του 19ου, αρχές του 20ου αιώνα, διαπιστώνει κανείς πως με το κομμάτι των συμπαγών όγκων  ασχολούνταν μόνο κάποιες ιστορικές μορφές της χειρουργικής, όπως οι Billroth, Jessup, Kocher και της παθολογοανατομίας όπως ο Wilms.

Μεταξύ του 1930-1950 στην ομάδα προστέθηκαν και οι ακτινοθεραπευτές, στα μέσα δε του 20ου αιώνα οι ιδρυτές της παιδοχειρουργικής W. E. Ladd και κατόπιν R. E. Gross έδειξαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τα παιδιά με συμπαγείς όγκους ιδρύοντας και λειτουργώντας οι ίδιοι το σχετικό τμήμα στο περίφημο παιδιατρικό νοσοκομείο της Βοστόνης. Οι παιδίατροι – ογκολόγοι / αιματολόγοι που μέχρι τότε αντιμετώπιζαν κυρίως αιματολογικά νοσήματα άρχισαν να εμπλέκονται με τους συμπαγείς όγκους από τη δεκαετία του ’60 οπότε πήραν σιγά σιγά και τα ηνία.

Αφού λοιπόν έχουμε σήμερα τους παιδίατρους ογκολόγους/αιματολόγους που χειρίζονται το θέμα γιατί χρειάζεται και ειδικός χειρουργός; Γιατί χρειάζεται άλλη μια εξειδίκευση; “Αφού δίνεται η χημειοθεραπεία και ακολουθούνται κάποια πρωτόκολλα όταν έρθει η ώρα ας έρθει και ένας καλός χειρουργός να “βγάλει” τον όγκο” θα σκεφτόταν λογικά κανείς.

Δυστυχώς τα πράγματα είναι αρκετά πιο πολύπλοκα. Ας ξεκινήσουμε λοιπόν από τα βασικά. Όπως όλοι πλέον αντιλαμβάνονται το παιδί δεν είναι ένας μικρός ενήλικος. Αυτό ισχύει ακόμα περισσότερο για τον μικρό χειρουργικό ασθενή και πολλαπλασιαζόμενο με πολύ υψηλό συντελεστή για τον μικρό χειρουργικό / ογκολογικό ασθενή. Ιδιαίτερη η φυσιολογία / ανατομία του παιδιού, ιδιαίτεροι οι ιστοί του παιδιού και όλα αυτά περαιτέρω αλλοιωμένα λόγο της νόσου. Μετά την ιδιαιτερότητα του ασθενή ακολουθεί η ιδιαιτερότητα των καθηκόντων του παιδοχειρουργού όγκων.

Μεγάλο μέρος της δραστηριότητας μας λοιπόν καταλαμβάνει η τοποθέτηση είτε προσωρινών είτε μόνιμων κεντρικών φλεβικών καθετήρων, οι οποίοι αποτελούν πολύτιμο, αναπόσπαστο εργαλείο των γιατρών και μοναδικός σύμμαχος των παιδιών στην περιπέτειά τους. Ο χειρουργός μαζί με τον ογκολόγο θα πρέπει να επιλέξουν την κατάλληλη στιγμή για τον κατάλληλο καθετήρα. Θα είναι γραμμή PICC (long lines) ή μόνιμος; Κι αν είναι μόνιμος θα είναι εξωτερικός (Hickman) ή ενταφιασμένος (Port-a-cath) και τι μεγέθους; Κι αν μπει εξωτερικός θα είναι μονού ή διπλού αυλού και μπορεί να ανταλλαχθεί σε κάποιο σημείο της θεραπείας σε ενταφιασμένο; Τέλος ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να τοποθετήσει τον καθετήρα με τον πιο ατραυματικό τρόπο, κατά προτίμηση διαδερμικά, τόσο για την άνεση του μικρού ασθενούς όσο και για να εξασφαλίσει μικρότερο χειρουργικό χρόνο και περισσότερες επιλογές αγγείων για το μέλλον. Δυστυχώς η θεραπεία είναι συνήθως Μαραθώνιος κι όχι δρόμος ταχύτητας!

Ακολουθεί η συμμετοχή στη διάγνωση με τη βιοψία εφόσον αυτό χρειάζεται. Σε αυτή τη φάση ο χειρουργός θα πρέπει να γνωρίζει τη διαφοροδιάγνωση σε σχέση με την ηλικία, την ανατομική θέση και τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του συμπαγούς όγκου και ακολούθως να επιλέξει τη σωστή τεχνική. Αν επαρκεί δηλαδή βιoψία δια βελόνης (core biopsy), απλή λήψη ιστοτεμαχίου (incisional biopsy) ή έχει θέση εξαρχής η πλήρης εξαίρεση του όγκου (excisional biopsy). Επιπλεόν θα πρέπει να αποφασισθεί κατά πόσο για τις 2 τελευταίες εναλλακτικές θα μπορούσαν να χρεισημοποιηθούν τεχνικές ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (VATS ή λαπαροσκόπηση). Γενικά η χρήση της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στη χειρουργική ογκολογία παίδων είναι περιορισμένη αλλά ωστόσο σε κάποιες συγκεκριμένες περιπτώσεις έχει θέση. Τέλος σημαντική είναι η προσπέλαση που επιλέγετε και η θέση της τομής, στην περίπτωση της βιοψίας δια βελόνης ή της ανοιχτής λήψης ιστοτεμαχίου, ώστε να μην επηρεάσει δυσμενώς την οριστική χειρουργική θεραπεία. Θα πρέπει δηλαδή να υπάρχει εξαρχής χειρουργικό πλάνο τόσο για την βιοψία όσο και για την τελική χειρουργική επέμβαση.

Φτάνοντας στη βασική προσφορά του ογκοχειρουργού παίδων, δηλαδή την ολική εκτομή του όγκου, το «κλειδί» είναι να γνωρίζει ανά περίπτωση τι θα πει Gross Total Resection (GTR), πόσο απαραβίαστος πρέπει να μείνει διεγχειρητικά ο όγκος και κατά πόσο επητρέπετε να θυσιαστεί άλλο όργανο προκειμένου να επιτύχει ο χειρουργός GTR. Με άλλα λόγια ανά τύπο συμπαγούς όγκου τι είναι αρκετό ογκολογικά προκειμένου να μεγιστοποιήσουμε τις πιθανότητες επιβίωσης του παιδιού. Για παράδειγμα στην περίπτωση του Νευροβλαστώματος, GTR θεωρείται η εκτομή τουλάχιστον του 90% του όγκου, τα όρια του μπορούν να παραβιαστούν και ο όγκος να βγει σε πολλαπλά τεμάχια ενώ δεν επιτρέπετε να θυσιαστεί κάποιο όργανο στη διαδικασία (π.χ ο νεφρός). Αντίθετα στην περίπτωση του Νεφροβλαστώματος (Wilms’) θα πρέπει να αφαιρεθεί ο όγκος ακέραιος, με απαραβίαστη την κάψα του νεφρού, ενώ ό νεφρός αφαιρείται ολόκληρος (πλην της περίπτωσης Wilms’ V) μαζί με το επινεφρίδιο μόνο όταν θεωρούμε οτι είναι κι αυτό διηθημένο, διαφορετικά διατηρείται. Πολύ σημαντικό είναι ο χειρουργός να μπαίνει στο χειρουργείο καλά προετοιμασμένος που σημαίνει: 1) να μπορεί να “διαβάσει” ο ίδιος την αξονική για να ξέρει τι θα αντιμετωπίσει, 2) να γνωρίζει τα ιστικά χαρακτηριστικά του όγκου. Δηλαδή πόσο εύθρυπτος ή αιμορραγικός είναι, πόσο διηθητικός είναι και πόσο εύκολα παρασκευάζεται, 3) γνωρίζοντας όλα τα παραπάνω να έχει προετοιμάσει σωστά την ομάδα για το χρόνο χειρουργείου και για τα ειδικά υλικά που ενδεχομένως θα χρειαστούν. Επίσης αν θεωρεί οτι θα χρειαστεί ειδική βοήθεια από άλλη χειρουργική υπο-ειδικότητα να φροντίσει να την έχει. Τέλος θα πρέπει να γνωρίζει αν στα πλαίσια της χειρουργικής σταδιοποίησης του συγκεκριμένου όγκου απαιτείται η βιοψία άλλων ιστών καθώς και, αν αυτό απαιτείται, να “σημάνει” το πεδίο του εκτομηθέντος όγκου. Δεν είναι λίγες η περιπτώσεις όπου μια επιτυχημένη, με χειρουργικούς όρους, επέμβαση είχε έως και καταστροφικά αποτελέσματα απο ογκολογικής άποψης διότι αγνοήθηκαν κάποιες σημαντικές “λεπτομέριες”.

Σπάνια στα καθήκοντα του ογκοχειρουργού περιλαμβάνεται η επανεκτομή χειρουργικού πεδίου, ειδικά στην περίπτωση σαρκωμάτων, όταν η αρχική εκτομή από μη ειδικό δεν ήταν επαρκείς. Σε αυτή την περίπτωση δεν θα πρέπει να αμεληθεί η επιμελής χαρτογράφηση του χειρουργικού πεδίου με σειρά πολλαπλών βιοψιών.

Σημαντικό καθήκον του χειρουργού όγκων παίδων είναι να γνωρίζει τις πιθανές επιπλοκές της θεραπείας και η συνεχής υποστήριξή στην αντιμετώπιση τους. Θα πρέπει να γνωρίζει για παράδειγμα τι είναι η τυφλίτιδα και πως αντιμετωπίζεται με διαφορετικούς όρους από την οξεία κοιλία στον γενικό πληθυσμό. Να ξέρει ποιοί χημειοθεραπευτικοί παράγωντες ενδέχεται να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα ή θρομβώσεις αγγείων και να προσαρμώσει αναλόγως την λίστα διαφοροδιάγνωσης.

Τέλος δυστυχώς μέρος της δουλειάς μας είναι και η παρηγορητική χειρουργική. Εκεί θα πρέπει να βρει ο χειρουργός την χρυσή τομή μεταξύ της έκτασης της παρέμβασης και της μέγιστης ανακούφισης και άνεσης του μικρού ασθενούς.

Οι σύγχρονες απαιτήσεις λοιπόν από έναν χειρουργό όγκων παίδων, εκτός από χειρουργική δεινότητα, που αναμφισβήτητα διαθέτουν πολλοί γενικοί χειρουργοί παίδων, είναι η γνώση της διαφοροδιάγνωσης και των χαρακτηριστικών των παιδιατρικών όγκων, η καλή γνώση της σταδιοποίησης και των θεραπευτικών πρωτοκόλλων με την θέση του χειρουργίου σε αυτά καθώς και η συνεχής ενημέρωση για τις μεταβολές τους . Επίσης θα πρέπει να γνωρίζει τις επιπλοκές της θεραπείας αλλά και των μετεγχειριτικών ιδιαιτεροτήτων του ογκολογικού χειρουργείου ωστε να μπορεί να επικοινωνήσει και συνεργαστεί με τη ΜΕΘ και τα υπόλοιπα μέλη της θεραπευτικής ομάδας αποτελεσματικά. Για παράδειγμα μετά την αφαίρεση ενός οπισθοπεριτοναϊκού όγκου θα πρέπει να προειδοποιήσει πως μια από τις μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι και ο ειλεοκολικός εγκολεασμός του εντέρου. Τέλος θα πρέπει να έχει ασκηθεί στις επικοινωνιακές ιδιαιτερότητες και απαιτήσεις του ογκολογικού ασθενούς και του περιβάλλοντός του.

Κάπου εδώ φτάνουμε στην, παρεξηγημένη στη χώρα μας, έννοια της ομάδας. Το σύγχρονο μοντέλο της θεραπείας όγκων, με όλες τις εξελίξεις που έχει ενσωματώσει, δεν μπορεί να υποστηριχθεί πλέον από έναν άνθρωπο. Απαιτεί τη σύσταση και λειτουργία ομάδας για να αποδώσει σωστά. Σε αυτή συμμετέχει προφανώς ο ογκολόγος/αιματολόγος, ο ακτινοδιαγνώστης, ο επεμβατικός ακτινολόγος, ο χειρουργός, ο ακτινοθεραπευτής, ο παθολογοανατόμος και οπωσδήποτε ένας αριθμός παραϊατρικών ειδικοτήτων υποστήριξης όπως φυσικοθεραπευτές, ψυχολόγοι και εξειδικευμένες νοσηλεύτριες. Γι’αυτό άλλωστε έχουν καθιερωθεί τα ογκολογικά συμβούλια τα οποία όμως θα πρέπει να συνέρχονται να συζητούν και να παρακολουθούν σε τακτικότατη βάση κάθε περιστατικό κι όχι άπαξ και μόνον αυτά που προβληματίζουν ιδιαίτερα. Όλα δε τα μέλη της ομάδας θα πρέπει να γνωρίζουν και να αντιλαμβάνονται σε βασικές γραμμές τις ιδιαιτερότητες της δουλειάς του άλλου.

Τέλος θα ήθελα να εισάγω την άγνωστη στη χώρα μας έννοια του Κέντρου Αναφοράς. Ο αριθμός των νέων περιστατικών συμπαγών όγκων στη μικρή μας Ελλάδα είναι μικρός. Η πολυδιάσπαση της αντιμετώπισής τους, σε χειρουργικό επίπεδο τουλάχιστον, νομοτελειακά οδηγεί σε φτωχό αποτέλεσμα καθώς η τριβή φέρνει την επάρκεια. Θα πρέπει να ορισθεί λοιπόν Κέντρο Αντιμετώπισης των Συμπαγών Όγκων όπου όλη η προσοχή θα επικεντρώνεται στην σύγχρονη, βέλτιστη θεραπεία τους. Πέραν τούτου η συγκέντρωση ικανού αριθμού περιστατικών παρέχει τη δυνατότητα σωστής εκπαίδευσης των νέων γενεών ογκολόγων, χειρουργών κτλ (θέσεις fellow).