Hickman

Ο Hickman σου

Hickman –  Η αντικαρκινική θεραπεία στα παιδιά έχει πλέον γίνει πολύπλοκη κάνοντας χρήση πολλαπλών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων.

Η επαναλαμβανόμενες φλεβοκέντησεις, πολύ σύντομα μετά την έναρξη της θεραπείας, εξαντλούν τις διαθέσιμες «φλέβες». Προκαλώντας επιπλέον αγχως και δυσφορία σε παιδιά και γονείς.

Χρειάζεται λοιπόν μια μόνιμη και αξιόπιστη λύση. Αυτή δεν είναι άλλη από τους «μόνιμους» εξωτερικούς με τούνελ (Hickman) ή ενταφιασμένους (Port-a-cath) κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες.

Αυτοί αποτελούν πλέον αναπόσταστο κομμάτι της αντιμετώπισης του καρκίνου και ένα σημαντικό κομμάτι της δουλειάς των παιδοχειρουργών. Μέσω των συσκευών αυτών γίνονται αιμοληψίες. Χορηγούνται παράγωγα αίματος, χημειοθεραπευτικά φάρμακα, αντιβιοτικά και παρεντερική διατροφή.

«Hickman»

Το 1968 ο Dubrick και συνεργάτες ανακοίνωσαν την αρχική τους εμπειρία στη μακροχρόνια χορήγηση παρεντερικής διατροφής μέσω καθετήρων πολυβινυλίου που είχαν τοποθετηδεί δια της έξω σφαγίτιδας στην άνω κοίλη φλέβα.

Οι καθετήρες αυτοί ήταν ιδιαίτερα άκαμπτοι και ευάλωτοι σε θρομβώσεις και επιμολύνσεις. Το 1973 ο Broviac και συνεργάτες βελτίωσαν τους καθετήρες. Το πέτυχαν  χρησιμοποιόντας την αρκετά πιο εύκαμπτη σιλικόνη η οποία είναι πιό αδρανές υλικό και παρουσιάζει μικρότερη τάση προς τη δημιουργία θρόμβων.

Επίσης ήταν ο πρώτος που εκστόμωσε τον καθετήρα μέσω υποδορίου τούνελ και ενσωμάτωσε ένα «βραχιόλι» (cuff) από Dacron. Το cuff προκαλούσε την διείσδηση/προσεκβολή του υποδόριου ιστού. Με αποτέλεσμα την μείωση των περιστατικών ακούσιας αφαίρεσης του καθετήρα και των λοιμώξεων.

Τέλος, το 1979 ο Hickman και συνεργάτες τροποποίησαν περαιτέρω τους καθετήρες αυτούς προκειμένου να χρησιμοποιούνται και σε ασθενής που υφίστανται μεταμόσχευση μυελού. Τους έκανε λοιπόν φαρδύτερους και με παχύτερο τοίχωμα.

Σήμερα η βιομηχανική μηχανική σε συνεργασία με τους άμεσους χρήστες, ασθενείς και γιατρούς, έχει κάνει σημαντική πρόοδο.  Προσφέρει καθετήρες αδρανείς, εύκαμπτους, ανθεκτικούς, με cuff σχεδιασμένο να αποσπάται.  Με πολλαπλούς αυλούς και σε μεγάλη ποικιλία μεγεθών ώστε να καλύπτουν της ανάγκες όλων των θεραπευτικών σχημάτων από τη νεογνική έως την εφηβική ηλικία.

«Hickman» – Πλεονεκτήματα

Το μεγάλο πλεονέκτημα των «Hickman» είναι η εύκολη και ανώδυνη φλεβική πρόσβαση.  Στα αρνητικά τους περιλαμβάνονται η διαταραχή της αντίληψης του σχήματος του σώματος.  Η συνεχής φροντίδα του εκτεθειμένου καθετήρα εξαιτίας των απαιτούμενων τακτικών αλλαγών της επίδεσης και διεκπλύσεων του αυλού τους. Καθώς επίσης ο αποκλεισμός του μικρού ασθενούς από έναν αριθμό δραστηριοτήτων.

Ενδεικτικό είναι πως σε μελέτη που έγινε για να διαπιστωθεί η αποδοχή του καθετήρα από τους ασθενείς και το περιβάλλον τους, παρά το γεγονός ότι η επισήμανση των μειωνεκτιμάτων του ήταν γενικευμένη, η συντριπτική πλειοψηφία συνιστούσε την τοποθέτηση και χρήση του.

Περιγραφή του καθετήρα – Τεχνικές τοποθέτησης

Όσον αφορά τον «οικοδεσπότη» λοιπόν, τον μικρό ασθενή, ο καθετήρας θεωρητικά μπορεί να χωριστεί σε 3 μέρη (εικ.1).

Το πρώτο είναι αυτό που βλέπει να βγαίνει από κάποιο σημείο του στήθους και έχει το καθήκον να φροντίζει.

Το δεύτερο είναι αυτό που δεν βλέπει αλλά μπορεί να ψηλαφήσει να «τρέχει» κάτω από το δέρμα έως το σημείο εισόδου στο αγγείο.

Τέλος το τρίτο είναι αυτό που ούτε βλέπει ούτε ψηλαφά γιατί πορεύεται μέσα στις φλέβες έως και πάνω από την καρδιά.

Ο μόνος τρόπος να ελεγξουμε αυτό το 3ο μέρος είναι με την ακτινογραφία θωρακίσε Γι’ αυτό και ο κατασκευαστής έχει φτιάξει το καθετήρα από ακτινοσκιερό υλικό. Σημαντικό είναι να επισημάνουμε πως το 2ο μέρος φιλοξενεί το cuff. Συνήθως τοποθετείται είτε κοντά στο σημείο εξόδου είτε στη μεσότητα του τούνελ.

Δύο τεχνικές τοποθέτησης

Υπάρχουν δύο τεχνικές τοποθέτησης. Η διαδερμική και η ανοιχτή. Η πλέον διαδεδομένη, η διαδερμική χρησιμοποιεί ως επί το πλείστον την υποκλείδιο φλέβα που βρίσκεται όπως δηλώνει το όνομα της κάτω από τη κλείδα ή την έσω σφαγίτιδα φλέβα στον τράχηλο.

Απαιτείται μία μικρή τομή 2 χιλ. στο ανάλογο σημείο για πρόσβαση στην φλέβα. Άλλη μια περίπου 0.5 εκ. στο στήθος ως πύλη εξόδου του καθετήρα.

Τα πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι απαιτεί μικρό εγχειρητικό χρόνο. Επιτρέπει την χρήση του ίδιου αγγείου πάνω από μία φορές εάν χρειαστεί και έχει ανώτερο αισθητικό αποτέλεσμα χωρίς να έχει υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών.

Η έταιρη μέθοδος είναι η ανοιχτή.  Απαιτεί μικρή τομή στον τράχηλο (περίπου 3 – 4 εκ.) ώστε να αποκαλυφθεί η έσω ή η έξω σφαγίτιδα φλέβα. Άλλη μία τομή στο στήθος ως πύλη εξόδου του καθετήρα.

Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα του άμεσου ελέγχου του αγγείου και έχει θέση σε περίπτωση ανατομικών παραλλαγών που δυσκολέυουν τη διαδερμική προσέγγιση.

Φροντίδα

Αυτό αποτελεί το δύσκολο κομμάτι για τον ασθενή και ο λόγος που συχνά στη συνείδηση του κατατάσει τον καθετήρα στα βασανάκια του. Έτσι:

Για τις πρώτες 6 εβδομάδες θα πρέπει να αποφευχθεί η έντονη δραστηριώτητα.

Ο καθετήρας θα πρέπειν να φέρει επίδεση ΠΑΝΤΑ.

Ο καθετήρας θαπρέπει να είναι “δεμένος” με επίδεση κοχλειοειδώς (εικ.2).

Τα ράμματα συγκρατούν τον καθετήρα για περίπου 4 εβδομάδες.  Το cuff που αναλαμβάνει το καθήκον της συγκράτησης μετά τις 4 εβδομάδες, είναι φτιαγμένο να αποσπάται όταν εφαρμόζεται συγκεκριμένη δύναμη. Άρα ο καθετήρας θα πρέπει να προστατεύεται από αδικαιολόγητα τραβήγματα.

Για τις πρώτες 7 ημέρες η επίδεση και προφανώς ο καθετήρας δε θα πρέπει να διαβραχούν καθόλου.

Γενικά ο καθετήρας και η επίδεση δε θα πρέπει ποτέ να εμβαπτίζονται σε νερό (μπανιέρα, θάλασσα).

Μετά τις 7 πρώτες ημέρες ο καθετήρας και η επίδεση μπορεί να διαβραχούν (ντουζ) αλλά κατόπιν θα πρέπει να αλλαχθεί η επίδεση το ταχύτερο δυνατόν.

Θα πρέπει να αλλάζεται συχνά η επίδεση του καθετήρα (τουλάχιστόν 3 φορές τηνεβδομάδα) με άσηπτη τεχνική. Ο αυλός του καθετήρα θα πρέπει να «ξεπλένεται» είτε με διάλυμα ηπαρίνης ή με φυσιολογικό ορό. Εάν πρόκειται για καθετήρες τύπου Groshong, μετά από κάθε θεραπεία, ή καθε 24-72 ώρες (Groshong 1-7 ημέρες).

Επιπλοκές – Hickman

Καμία χειρουργική πράξη δεν είναι χωρίς επιπλοκές. Η τοποθέτηση καθετήρων Hickman δεν ξεφεύγει από αυτόν τον κανόνα.

Το ευτύχημα είναι πως η εμφάνιση των σοβαρών επιπλοκών είναι εξαιρετικά σπάνια, κάτω του 2-3%. Αντιθέτως οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη χρήση είναι αρκετά πιο συχνές. Οι λοιμώξεις φτάνουν στο 20% και η απόφραξη από θρόμβο έως 30%.

Οι λοιμώξεις, οι σχετιζόμενες με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες περιλαμβάνουν την εμφάνιση βακτηριδίων ή μυκήτων στην κυκλοφορία του αίματος με ή χωρίς σοβαρά κλινικά συμπτώματα (σηψαιμία ή βακτηριαιμία), φλεγμωνή του υποδόριου τούνελ και τέλος φλεγμωνή της πύλης εξόδου.

Οι βακτηριαιμία ενδέχεται να αντιμετωπισθεί με ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή μόνο. Οι λοιμώξεις από μύκητες όπως και οι «τουνελίτιδες» συνήθως απαιτούν και την απομάκρυνση του καθετήρα.

Η συχνότερη αιτία απόφραξης είναι η παρουσία θρόμβου στην άκρη του καθετήρα. Αυτό μπορεί να αντιμετωπισθεί με τη χρήση διαλυμάτων ηπαρίνης ή μιας πιο εξελιγμένης, αλλά λιγότερο αθώας ουσίας θρομβόλυσης, του tissue Plasminogen Activator (tPA).

Τα ποσοστά επιτυχούς “διάσωσης” των καθετήρων με τις μεθόδους αυτές είναι αρκετά υψηλά. Η λύση των θρόμβων αποκτά ιδιαίτερη σημασία στην περίπτωση ανθεκτικών ή επαναλαμβανόμενων επεισοδίων βακτηριαιμίας καθώς αποτελούν το απόρθητο, στα αντιβιοτικά, λημέρι και ορμητήριο των μικροβίων.

Μια σημαντική και όχι πολύ σπάνια επιπλοκή (7%), που προκαλεί ιδιαίτερη αναστάτωση, είναι η ακούσια μετακίνηση ή και απομάκρυνση του καθετήρα.

Κάτι τέτοιο έχει σαν συνέπεια αιμορραγία από την πύλη εξόδου, στη περίπτωση απομάκρυνσης και δυσλειτουργία ή και εγχειση ουσιών στον υποδόριο ιστό σε περίπτωση μετακίνησης.

Η έγχειση χημειοθεραπευτικών παραγόντων στο υποδόριο ενδέχεται να προκαλέσει σημαντική βλάβη τοπικά και καθυστέρηση στην πρόοδο της θεραπείας συνολικά.

Δεν πρέπει βέβαια να παραβλευθεί και το γεγονός ότι σε περίπτωση απομάκρυνσης/μετακίνησης θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση. Πράγμα που όπως προαναφέρθηκε δεν είναι τελείως αθώο.

Σωστή εκπαίδευση προσωπικού & γονέων

Μελέτες έχουν δείξει πως η σωστή εκπαίδευση προσωπικού και γονέων μειώνουν σημαντικά τις επιπλοκές. Η σωστή εκπαίδευση περιορίζει τις λοιμώξεις και την μετακίνηση των καθετήρων. Συμβάλει στην έγκαιρη αναγνώριση θρομβώσεων ώστε να δοθεί η ευκαιρία για αποτελεσματική αντιμετώπιση τους.

Εν κατακλείδι η πρόοδος στον τομέα του βιομηχανικού σχεδιασμού και η ενσωμάτωση νέων αδρανών υλικών έχουν σαν αποτέλεσμα την κατασκευή ασφαλέστερων καθετήρων. Ανθεκτικών και με μικρότερη τάση για δημιουργία θρόμβων. Επιπλέον η χειρουργική συμβάλλει εξελίσοντας ασφαλέστερες, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.

Τέλος μεγάλη βαρύτητα δίδεται πλέον στην εκπαίδευση προσωπικού και κυρίως γονέων καθώς πέραν από οτιδήποτε άλλο η γνώση και η εμπλοκή συμφιλιώνει.

Tip: Ενημερωθείτε σχετικά με την Παιδοχειρουργική Ογκολογία!

Παιδοχειρουργική ογκολογία

Παιδοχειρουργική ογκολογία

Στην Παιδοχειρουργική Ογκολογία, η αντιμετώπιση του Παιδιατρικού Καρκίνου επιδεικνύει τις τελευταίες δεκαετίες άλματα προόδου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη θεαματική βελτίωση τόσο του ποσοστού θεραπείας των μικρών ασθενών όσο και της ποιότητας ζωής κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία.

Στη βελτίωση αυτή έχουν συμβάλλει οι εξελίξεις σε διαφόρους τομείς που σχετίζονται με αυτή τη σύνθετη προσπάθεια. Αν κάτι έχει όμως εμπεδωθεί πλέον βαθιά είναι πως για να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα απαιτείται η αρμονική, συνεχείς συνεργασία όλων των μελών μιας πολυπληθούς ομάδας.

Τα σύνθετα διεθνή πρωτόκολλα έχουν δομηθεί επάνω σε αυτήν την παραδοχή. Κάθε μέλος της ομάδας θα πρέπει να είναι έτοιμο να συμβάλλει τη σωστή στιγμή και με τον κατάλληλο τρόπο.  Τόσο στα πλαίσια του πρωτοκόλλου, αλλά και προκειμένου να αντιμετωπίσει τα ειδικά προβλήματα που ανακύπτουν και αποτελούν πάντα μια ιδιαίτερη πρόκληση.

Ο ρόλος του Παιδοχειρουργού στην Παιδοχειρουργική Ογκολογία

Βασικό και ως εκ τούτου αναπόσπαστο μέρος της ομάδας είναι ο Παιδοχειρουργός. Οφείλει να είναι αποτελεσματικός και να ξέρει με ακρίβεια το ΠΟΤΕ, το ΠΩΣ και το ΠΟΣΟ. Η εποχή που η χειρουργική δεινότητα από μόνη της επαρκούσε έχει παρέλθει.

Ο Παιδοχειρουργός πρέπει να γνωρίζει τις ιδιαιτερότητες της κάθε νεοπλασίας καθώς και του σχετικού θεραπευτικού πρωτοκόλλου, προκειμένου να συνεισφέρει χωρίς να βλάπτει.

Καθετήρας – Παιδοχειρουργική Ογκολογία

Τα καθήκοντα του χειρουργού όγκων ξεκινούν από την διαχείριση των, σημαντικών για τη θεραπεία, Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων που αποτελούν τον καλύτερο φίλο του μικρού ασθενούς. Η σωστή, απροβλημάτιστη λειτουργία τους προσφέρει άνεση, ασφάλεια και κυρίως απρόσκοπτη συνέχεια της θεραπείας.

Θα πρέπει λοιπόν να επιλεγεί ο καθετήρας που εξυπηρετεί όσο το δυνατόν καλύτερα τις ανάγκες θεραπείας ανά ασθενή. Αυτό με το μικρότερο όμως, κατά το δυνατόν, κόστος για την ποιότητα ζωής.

Οι επιλογές είναι πλέον ευτυχώς πολλές. Υπάρχουν οι καθετήρες τύπου PICC, Hickman/Broviac ή Port-a-cath ώστε να εξυπηρετούνται όλοι οι ασθενείς και η θεραπεία να μην φτάνει ποτέ σε αδιέξοδο εξαιτίας της απουσίας επαρκούς φλεβικής πρόσβασης.

Η δε τοποθέτηση μπορεί να γίνει με σύγχρονους τραυματικούς. Ελάχιστα επεμβατικούς τρόπους υπό είτε ακτινοσκοπική ή υπερηχογραφική καθοδήγηση, που εξασφαλίζουν ελευθερία πόνου, άριστο αισθητικό αποτέλεσμα και ελάχιστη “ταλαιπωρία” ιστών και μεγάλων αγγείων.

Βιοψία

Μέρος των καθηκόντων του Χειρουργού Όγκων είναι η βιοψία. Ανάλογα με τους τύπους νεοπλασιών που συμπεριλαμβάνονται στη διαφοροδιάγνωση, αλλάζει δραματικά ο χρόνος και η τεχνική προσέγγισης, η θέση προσπέλασης ακόμα και η ποσότητα ιστού που απαιτείται.

Για παράδειγμα το αν η λήψη ιστού θα γίνει δια βελόνης (FNA ή core), ελάχιστα επεμβατικά ή ανοιχτά δεν μπορεί να θεωρηθεί ποτέ ως δεδομένο και αλλάζει ανα τύπο νεοπλασίας. Η δε θέση προσπέλασης σχετίζεται άμεσα με τον προγραμματισμό, βάσει διαφοροδιάγνωσης, της τελικής εξαίρεσης ώστε να επιτυγχάνεται το ιδανικό αισθητικό αποτέλεσμα αλλά κυρίως προκειμένου να αποφευχθούν ατυχή περιστατικά διασποράς.

Αφαίρεση Όγκων – Παιδοχειρουργική Ογκολογία

Προφανώς, κύριο καθήκον του χειρουργού αποτελεί η αφαίρεση των όγκων. Εδώ το ΠΟΤΕ προσδιορίζεται με ακρίβεια από το πρωτόκολλο, όπου τα περιθόρια αποκλείσεων είναι ελάχιστα. Οι ογκολογικοί ασθενείς πρέπει να έχουν απόλυτη προτεραιότητα.

Το ΠΩΣ υπαγορεύεται από τις ιδιαιτερότητες του κάθε όγκου. Ποιος είναι εύθρυπτος, ποιος διηθητικός και ποιος απωθεί, παίζει σημαντικό ρόλο στο σχεδιασμό και διαχείριση του κάθε όγκου.

Τέλος αποφασιστικής σημασίας είναι το ΠΟΣΟ. Πόσο επιθετικός επιτρέπεται να είναι ο χειρουργός; Πότε δηλαδή επιτρέπεται η «θυσία» οργάνων και πότε είναι μη αποδεκτή. Πότε είναι σημαντική η απαραβίαστη εκτομή του συνόλου και πότε όχι. Πότε απαιτείται επιθετικότητα και πότε απαιτείται συντηρητική εκτομή.

Πρόκειται για παραμέτρους ζωτικής σημασίας. Δυστυχώς στην Παιδοχειρουργική Ογκολογία μικρές λεπτομέρειες έχουν συχνά μεγάλο αντίκτυπο.  Τόσο στη συνολική πρόγνωση όσο και στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Τέλος μέρος της καθημερινότητας της χειρουργικής ομάδας είναι η αντιμετώπιση των επιπλοκών της θεραπείας. Λόγω των ιδιαιτεροτήτων τους, διαφορετική από την συνηθισμένη είναι και η αντιμετώπιση τους. Εδώ η επιθετικότητα δεν έχει θέση.  Σε αντίθεση με τη γνώση της παθολογίας που με τη σειρά της πάει χέρι χέρι με την ψυχραιμία.

Έχοντας δουλέψει σε μεγάλο παιδο-ογκολογικό κέντρο των ΗΠΑ είμαι σε θέση να υπερηφανευτώ πως στο Νοσοκομείο «Μητέρα» έχει δομηθεί και υποστηρίζεται σε κάθε επίπεδο από τον Όμιλο «Υγεία», γύρω από την ευρύτατης αναγνώρισης Παιδο-ογκολόγο κ. Ελένη Κοσμίδη. Μια πληρέστατη ομάδα που καλύπτει με απόλυτη επάρκεια, πολύ συχνά μάλιστα πρωτοπορώντας, όλες τις απαιτήσεις των σύγχρονων παιδο-ογκολογικών θεραπειών. Είμαστε στην ευχάριστη θέση να μιλάμε ήδη για ένα πραγματικό success story!

Tip: Ενημερωθείτε σχετικά με την Βουβωνοκήλη.