Επιπλεγμένη Παραπνευμονική Συλλογή Θώρακος

Κάθε χρόνο τέτοια εποχή και ως την άνοιξη παιδίατροι και χειρουργοί παίδων προβληματίζoνται με δεκάδες παιδιά με παραπνευμονική συλλογή θώρακος, στα πλαίσια κάποιας πνευμονίας.

Πρόκειται για μια ιδιαίτερα συχνή επιπλοκή αφού περιπλέκει την αντιμετώπιση 36-57% των παιδιών με βακτηριακή πνευμονία.

Παρόλα αυτά η αντιμετωπισή της παραμένει σημείο επιστημονικής διαμάχης ιδιαίτερα εάν πρόκειται για την επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή (εμπύημα θώρακος), χωρίς να υπάρχει κοινά αποδεκτό πρωτόκολλο θεραπείας για παιδιά.

Σταδιοποίηση 

Πρώιμο, Εξιδρωματικό, Στάδιο 1: ανηχογενής, χωρίς εγκυστώσεις υπεζωκοτική συλλογή, με φυσιολογικό pH και επίπεδα γλυκόζης υπεζωκοτικού υγρού.

Ενδιάμεσο, Ινοπυώδες, Στάδιο 2: παρουσία διαφραγματίων, αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (>10000/ml), με αυξημένη τιμή της LDH (>1000IU/L), μειωμένο επίπεδο γλυκόζης (<40g/dl) και pH (<7.0).

Τελικό στάδιο 3: Παρουσία ινώδους μανδύα που περιορίζει τον πνεύμονα και/ή πολλαπλές μικροεγκυστώσεις (εικόνα σπόγγου).

Επιπλεγμένη θεωρείται παραπνευμονική συλλογή σταδίου 2 και 3.

Καθοριστική για την αντιμετώπιση του παραπνευμονικού εμπυήματος είναι η απεικόνιση με υπερηχογράφημα ή με αξονική τομογραφία. Πριν αναλύσουμε την αντιμετώπιση θα πρέπει να αναφέρουμε κάποια χαρακτηριστικά της νόσου.

1) Το στάδιο δε σχετίζεται με τη διάρκεια των συμπτωμάτων. Άρα η σταδιοποίηση βάσει απεικόνισης είναι ο βασικός οδηγός του θεραπευτικού πλάνου και όχι ο αριθμός των ημερών με συμπτώματα που έχουν προηγηθεί.

2) Οι ασθενείς με εμπύημα θώρακος παρουσιάζουν αυξημένο βαθμό αναισθησιολογικού κινδύνου (ASA class II και III).

3) Οι ασθενείς βρίσκονται σε καταβολική φάση γεγονός που καθιστά δυσχερή τη φάση ανάνηψης/επούλωσης.

4) Κατά τη φάση της βίαιης λύσης διαφραγματίων προκαλείται απελευθέρωση παραγόντων φλεγμονής με αποτέλεσμα, σε κάποιες περιπτώσεις, την οξεία επιδείνωση μετεγχειρητικά της κλινικής εικόνας του ασθενούς.

Οι τρόποι αντιμετώπισης μπορούν να διαχωρισθούν σε συντηρητικούς/μη επεμβατικούς και επεμβατικούς.

Μη επεμβατικοί

Στους μη επεμβατικούς περιλαμβάνεται η τοποθέτηση απλού σωλήνα παροχέτευσης θώρακα (ΣΠΘ) και η τοποθέτηση ΣΠΘ σε συνδυασμό με έγχυση κάποιου ινωδολυτικού παράγοντα.

Ειδική αναφορά θα πρέπει να γίνει στο ΣΠΘ καθώς αποτελεί τον κοινό παρανομαστή των μη επεμβατικών μεθόδων. Έχει αποδειχθεί πως σωλήνες διαμέτρου μεγαλύτερης των 12F δε συμβάλουν θετικά στο τελικό αποτέλεσμα ενώ αντίθετα προκαλούν πόνο που με την σειρά του αναγκάζει τον ασθενή να υπο-αερίζει τον σύστοιχο πνεύμονα. Αυτό ενδέχεται να έχει ως συνέπεια την εμφάνιση ατελεκτασίας. Επιπλεόν ο σύγχρονος τρόπος τοποθέτησης ΣΠΘ είναι με την τροποποιημένη τεχνική Seldinger (υπάρχουν έτοιμα set) υπο midazolam και fentanyl.

Αριθμός εργασιών έχει δείξει πως η προσθήκη ινωδολυτικού, ανεβάζει το ποσοστό επιτυχούς θεραπείας άνω του 90% (έως 99%) ενώ μειώνει τις ημέρες νοσηλείας κατά περίπου 50% (10,5 vs 21-23). Ο αριθμός των παιδιών που οδηγήθηκαν στο χειρουργείο ακολούθως λόγω αστοχίας της ινωδόλυσης είναι πολύ μικρός ενώ και σε αυτήν την περίπτωση η χειρουργική παρέμβαση υπήρξε απλούστερη.

Επιπλέον, σε μελέτη όπου αντιπαρεβάλετο η εφαρμογή ινωδόλυσης νωρίς (εντός 24 ωρών από τη διάγνωση επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής) σε σχέση με την καθυστερημένη εφαρμογή, βρέθηκε στατιστικά σημαντική υπεροχή της γρήγορης εφαρμογής ως προς το τελικό αποτέλεσμα και τις ημέρες νοσηλείας.

Οι ινολυτικοί παράγοντες που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι η στρεπτοκινάση παλαιώτερα, η οποία όμως παρουσίαζε υψηλά ποσοστά παρενεργειών, ακολούθως η ουροκινάση και εσχάτως η αλτεπλάση (ανασύσταση του ενδογενούς tPA). Οι 2 τελευταίες παρουσιάζουν παρόμοια αποτελεσματικότητα, με ελαφρά ίσως υπεροχή της αλτεπλάσης, και παρόμοια επίπεδα ασφαλείας. Ειδικά στην περίπτωση της αλτεπλάσης δεν έχει αναφερθεί καμία σημαντική επιπλοκή (κλινικά σημαντική αιμορραγία ή βρογχοπνευμονικό συρίγγιο).

Επεμβατικοί

Στους επεμβατικούς τρόπους αντιμετώπισης περιλαμβάνεται η θωρακοτομή και η Video Assisted ThoracoScopy (VATS). H δεύτερη έχει πλέον επικρατήσει ως λιγότερο επεμβατική, εξασφαλίζοντας μεγαλύτερη μετεγχειρητική άνεση και πιθανώς καλύτερο τελικό αποτέλεσμα με λιγότερες μέρες νοσηλείας. Αναδρομικές μελέτες που συνέκριναν την ινωδόλυση με τη VATS ανέφεραν εφάμιλο τελικό αποτέλεσμα.

Σύγκριση

Τρεις προδρομικές μελέτες ωστόσο (Κάνσας, Λονδίνο, Μαδρίτη) που συνέκριναν τις δύο μεθόδους (ινωδόλυση vs VATS) κατέληξαν ότι το τελικό αποτέλεσμα και οι ημέρες νοσηλείας ήταν ίδια και στις δύο μεθόδους. Στην ομάδα της ινωδόλυσης 15-16% χρειάστηκαν στη συνέχεια VATS. Στην ομάδα VATS όμως 11% των ασθενών χρειάστηκαν παρατεταμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ. Επιπλέον το κόστος σε αυτήν την ομάδα ήταν αρκετά υψηλότερο (25%).

Πρωτόκολλο Αντιμετώπισης

Στάδιο 2

Συμπερασματικά το πρωτόκολλο αντιμετώπισης της παραπνευμονικής συλλογής σταδίου 2 θα μπορούσε να είναι:

 

St Peter SD, Tsao K, Spilde TL, Keckler SJ, Harrison C, Jackson MA, Sharp SW, Andrews WS, Rivard DC, Morello FP, Holcomb GW 3rd, Ostlie DJ.

Source
Center for Prospective Clinical Trials, Department of Pediatric Surgery, Children’s Mercy Hospital, Kansas City, MO 64108, USA.

Θα πρέπει βέβαια να τονισθεί η ανάγκη στενής παρακολούθησης τόσο κλινικά όσο και απεικονιστικά (US ή CT) των ασθενών με παραπνευμονική συλλογή και την γρήγορη ενεργοποίηση του παραπάνω πρωτοκόλλου εφόσον διαπιστωθεί επιπλεγμένη πλέον παραπνευμονική συλλογή. Επίσης η χορήγηση αλτεπλάσης δε θα πρέπει να ξεπερνά τα δύο έως τρία (3) 24ωρα κατά τη διάρκεια των οποίων εαν δεν υπάρχει ικανοποιητική εκροή υγρού και ο ασθενής δε βελτιώνεται κλινικά και απεικονιστικά θα πρέπει να ενεργοποιηθεί το επόμενο βήμα του πρωτοκόλλου.

Στάδιο 1

Στη δε περίπτωση παραπνευμονικής συλλογής σταδίου 1 όπου καταλαμβάνεται το ημιθωράκιο από υπεζωκοτική συλλογή σε τέτοιο βαθμό ώστε να προκαλείται αναπνευστική δυσχέρεια, δικαιολογείται είτε η εκκενωτική θωρακοκέντηση είτε η τοποθέτηση ΣΠΘ χωρίς την προσθήκη ινωδονολυτικού παράγοντα.

Στάδιο 3

Στην περίπτωση παραπνευμονικής συλλογής σταδίου 3 μία επιλογή θα ήταν η απευθείας παρέμβαση με VATS. https://viagrageneriquefr24.com Ωστόσο με δεδομένο πως α) η χρήση ινολυτικού έχει αποδειχθεί πως διευκολύνει τελικά την VATS και β) συχνά, τα όρια μεταξύ σταδίου 2 και 3 δεν είναι ξεκάθαρα, λογική αντιμετώπιση θα μπορούσε να είναι η χρήση αρχικά ινόλυσης και εφόσον δεν παραχθεί αποτέλεσμα, να προχωρήσει το θεραπευτικό πρωτόκολλο στο επόμενο βήμα, δλδ σε VATS.

Tip: Μάθετε περισσότερα για την «Εισρόφηση Ξένου Σώματος»

ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Περικλέους 1 & Κηφισίας

gspyridis@surgery4kids.gr

Surgery4kids